淳彦基金 ご利用の申請 申請内容入力 ⇒ 申請内容確認 ⇒ 申請完了 「*」は必須入力項目です。必ずご記入ください。 申請者情報 施設名* 科名* 氏名(漢字)* 氏名(フリガナ)* 郵便番号* 都道府県* 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村* 番地* 建物名など E-mail* 患者情報 氏名(漢字)* 氏名(フリガナ)* 生年月日(西暦) 申請理由* 非課税世帯生活保護受給者児童扶養手当受給者 証明書類添付* 検査依頼情報 患者様１名につき１回の申請に限ります。 基金利用の対象となる方全員をご入力ください。 対象者１ 検査項目* HLA 遺伝子型タイピング(NGS法)HLA-A,B,C,DRB1 遺伝子型 依頼予定日(西暦)* 日付未定 名前もしくはID* 続柄* 患者本人 父母 祖父母 子 孫 兄弟姉妹 対象者２ 検査項目* HLA 遺伝子型タイピング(NGS法)HLA-A,B,C,DRB1 遺伝子型 依頼予定日(西暦)* 日付未定 名前もしくはID* 続柄* 患者本人 父母 祖父母 子 孫 兄弟姉妹 対象者３ 検査項目* HLA 遺伝子型タイピング(NGS法)HLA-A,B,C,DRB1 遺伝子型 依頼予定日(西暦)* 日付未定 名前もしくはID* 続柄* 患者本人 父母 祖父母 子 孫 兄弟姉妹 対象者４ 検査項目* HLA 遺伝子型タイピング(NGS法)HLA-A,B,C,DRB1 遺伝子型 依頼予定日(西暦)* 日付未定 名前もしくはID* 続柄* 患者本人 父母 祖父母 子 孫 兄弟姉妹 対象者５ 検査項目* HLA 遺伝子型タイピング(NGS法)HLA-A,B,C,DRB1 遺伝子型 依頼予定日(西暦)* 日付未定 名前もしくはID* 続柄* 患者本人 父母 祖父母 子 孫 兄弟姉妹 プライバシーポリシーへの同意 ご同意いただける場合はチェックボックスにチェックを入れて確認画面へとお進みください。 プライバシーポリシーリンク：https://hla.or.jp/policy/privacy.html プライバシーポリシーに同意する。 確認